Ficha clínica odontológica: guia completo para tirar todas as suas dúvidas!

A ficha clínica odontológica é um documento extremamente importante que deve constar todas as informações do paciente.

Além de oferecer um orçamento sobre os serviços que serão executados, a ficha também funciona como prova em caso de eventuais processos cíveis, penais e éticos e identificação em casos de morte.

Por isso, é indispensável que o dentista saiba exatamente como preencher esse documento, de que forma arquivá-lo, entre tantas outras questões.

Você também tem dúvidas sobre a ficha clínica odontológica? Continue a leitura deste artigo completo!

O que é e qual a importância da ficha clínica odontológica?

A ficha clínica odontológica é um documento de suma importância.

Ela precisa constar, de modo geral, as informações sobre a anamnese do paciente, o histórico de doenças orais, as condições gerais de saúde e queixas do paciente, os tratamentos realizados anteriormente e também os tratamentos necessários no momento.

De acordo com a resolução 174/925 de 1992 do CFO (Conselho Federal de Odontologia), as fichas clínicas podem ser substituídas pelo prontuário odontológico – e este precisa atender a diversos critérios, como: clínicos, administrativos, legais e também permitir a identificação de cadáveres.

A resolução também indica que os prontuários devem ser guardados pelos dentistas por 10 anos depois da data do último atendimento. Além disso, é preciso que o profissional siga algumas regras de padronização, como: identificação do paciente, história clínica, exames clínicos, plano e evolução dos tratamentos complementares e exames adicionais caso haja necessidade.

A Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) também conta com algumas orientações em relação ao prontuário odontológico. De acordo com a pasta, este documento precisa ser legível (pode ser digitado, datilografado ou manuscrito) e deve conter:

  • identificação do paciente com nome completo, naturalidade, estado civil, sexo, local e data de nascimento, profissão e endereço comercial e residencial;
  • nome completo de todos os dentistas que já atenderam o paciente, com o CRO dos profissionais e endereço comercial;
  • história clínica, contendo a queixa principal, a história atual da doença, os hábitos e os antecedentes familiares e pessoais;
  • descrição do estado oral do paciente, com anotação dos procedimentos já realizados;
  • anotação e indicação dos exames adicionais solicitados e realizados;
  • plano de tratamento proposto, indicando os procedimentos, os materiais, os dentes e as áreas envolvidas;
  • evolução do tratamento;
  • orçamento do tratamento;
  • assinatura do paciente e do dentista, ou, no caso de menores de idade, assinatura do responsável legal.

Importância

Embora pareça um documento extremamente longo e complicado, o prontuário odontológico é extremamente importante.

Quando bem elaborado e com todas as informações, esse documento consegue retratar o histórico de vida do paciente, as doenças orais que já teve, os tratamentos submetidos e todas as informações essenciais para um bom acompanhamento profissional.

Além disso, o prontuário ajuda a proteger o dentista legalmente.

Caso o paciente venha a processá-lo por má conduta ou quaisquer outros motivos, o prontuário servirá como prova, endossando as ações que você teve e o quadro que o paciente apresentava na primeira consulta – bem como a aceitação dele ao plano de tratamento proposto.

Vale lembrar, ainda, que o paciente possui o direito de recusar tratamento. Neste caso, cabe ao dentista explicar os riscos dessa decisão – e incluir essa informação na ficha odontológica.

Quais itens devem constar na ficha clínica odontológica?

Como você viu, o prontuário odontológico é um documento bastante completo. Para preenchê-lo corretamente, é importante entender bem todas as informações que devem estar dispostas.

Vamos ver em detalhes cada uma delas.

Identificação do profissional

O Código de Ética da Odontologia, no seu artigo 33, estipula que é obrigatório constar em todos os impressos o nome do profissional, o nome da sua profissão e o número de inscrição no CRO.

Caso o profissional deseje, poderá adicionar outras informações, desde que estejam de acordo com o código de ética.

Identificação do paciente

Como a ficha odontológica é um documento legal, você deverá incluir todas as informações de identificação do paciente, como: nome completo, número do RG, número do CPF, data de nascimento, naturalidade, estado civil, sexo e endereço profissional e residencial completos, além da forma como o paciente chegou até o seu consultório (indicação, propaganda etc.).

Se o paciente for menor de 18 anos ou incapaz, é preciso incluir os dados referentes ao seu responsável legal e cônjuge. Nos casos dos pacientes atendidos via convênio ou credenciamentos, é preciso incluir os dados relativos ao convênio e o número de identificação do segurado.

Não se esqueça de incluir os nomes dos profissionais que atenderam o paciente anteriormente, assim como a data e o local do atendimento.

Anamnese

A anamnese compreende o conjunto de informações que demonstra a história clínica do paciente até o momento do exame. Nesse ponto, inclua: a queixa principal ou o motivo que levou o paciente a procurá-lo, suas expectativas, história da doença atual e de outras doenças odontológicas e médicas (atuais e passadas), problemas anteriores, hábitos (como fumo ou álcool) etc.

Quanto mais completa for essa parte, mais fácil será compreender o histórico médico e oral do paciente, além de que esses dados podem servir como prova em caso de questões jurídicas.

Ao final da anamnese, é preciso incluir a data e a assinatura do paciente ou do responsável legal.

Exame clínico

O exame clínico se divide em extraoral e intraoral. Ou seja, é preciso tanto reconhecer os sinais e sintomas das alterações encontradas na região bucomaxilo-facial, como também obter informações gerais sobre a saúde do paciente, já que muitas doenças em outros órgãos acabam também refletindo na boca.

Assim, no exame intraoral, o dentista avaliará as estruturas dentais e para-dentais e registrará esses dados em um odontograma.

Plano de tratamento

A partir de toda essa análise, o profissional apresentará ao paciente as várias possibilidades de tratamento, inclusive aquelas que ele não tem condições técnicas de executar, indicando outros especialistas, explicando e descrevendo esses problemas para o paciente.

Tudo isso deverá ser registrado, de forma minuciosa, no prontuário, contando, também, com indicação dos materiais que serão usados durante o tratamento, dos elementos dentários e das regiões bucais envolvidas, ressaltando a importância do consentimento do paciente ou do seu responsável legal.

Evolução e intercorrências do tratamento

Durante o tratamento, o dentista deverá anotar todos os passos, descrevendo os elementos dentários e faces coronárias ou regiões envolvidas, além dos materiais usados. Evite usar códigos. Seja sempre claro e legível.

Inclua, também, todas as intercorrências durante o tratamento, assim como alterações do planejamento inicial, faltas às consultas e orientações adicionais. E, sempre peça para que o paciente assine o documento a cada nova inclusão de informação.

Nos documentos suplementares, você poderá incluir:

  • receitas: devem ser elaboradas no papel receituário, impresso, de acordo com o Código de Ética da Odontologia e também em acordo com a lei 5.991/73 e o Decreto-lei 793/93;
  • atestados: é preciso ser o mais específico possível para que este documento seja, realmente, a expressão da verdade;
  • exames complementares: radiografias, exames laboratoriais, fotografias e todos os outros que registrem a necessidade dos tratamentos devem ser incluídos no prontuário, sempre com a correta identificação.

É importante relacionar todos os documentos que estão sendo entregues em duas vias, uma para o dentista e outra para o paciente, todas com assinatura e carimbos.

Como funciona a ficha clínica online?

A tecnologia tem auxiliado os dentistas em diversas tarefas – e também existem opções de prontuários online.

Em geral, essa função integra os softwares de gerenciamento de consultórios odontológicos.

Nesse caso, é possível incluir todas as informações acima no software, que armazenará os dados na nuvem, reduzindo a dependência das suas máquinas físicas e dando mais agilidade no dia a dia.

Ou seja, você não precisará de espaço físico para armazenar os prontuários e, quando necessitar consultar o histórico de um paciente, poderá fazer a pesquisa diretamente pelo software, trazendo muito mais agilidade.

Algumas dessas ferramentas, ainda, permitem incluir áudios, vídeos, fotos e outros formatos. Isso garante uma anamnese mais completa e um acompanhamento mais preciso de cada paciente.

A segurança também é maior, já que essas informações ficam criptografadas e apenas são acessadas por login e senha.

Conclusão

Neste conteúdo você aprendeu que a ficha clínica odontológica é extremamente importante.

Ela garante mais informação aos profissionais sobre os pacientes e também ajuda a protegê-los em caso de processos ou outros questionamentos legais sobre suas condutas.

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