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Prontuário eletrônico: importância, orientações e dicas!

A ficha clínica médica, ou prontuário eletrônico, é um documento extremamente importante e que precisa seguir as normas do Conselho Federal de Medicina, mais precisamente a resolução CFM 1638/2002.

O prontuário eletrônico nada mais é do que a ficha clínica médica em ambiente digital, trazendo inúmeras facilidades para o profissional e ainda mais segurança aos pacientes.

Quer entender melhor o tema? Siga conosco!

Prontuário eletrônico: como deve ser feito?

O Conselho Federal de Medicina e também os conselhos regionais orientam os médicos em relação à vários pontos do prontuário eletrônico.

Em relação aos termos que devem estar presentes nas fichas estão:

  • identificação do paciente (nome, idade, sexo, profissão, endereço, telefone e outras formas de contato);
  • descrições físicas (peso, altura, tipo sanguíneo, se faz uso de algum medicamento, se consome cigarro ou álcool, prática de exercícios físicos etc.);
  • história médica pregressa (consultas, doenças crônicas, sintomas, suspeitas clínicas, diagnósticos, tratamentos realizados, cirurgias, internações etc.);
  • histórico familiar (presença de doenças em parentes de primeiro grau);
  • histórico medicamentoso (tratamento usado, por quanto tempo, uso de medicamentos sem prescrição etc.);
  • exames complementares (ultrassom, radiografia, exames laboratoriais, ressonância magnética etc.);
  • hipóteses diagnósticas;
  • diagnóstico(s) definitivo(s);
  • tratamento(s) efetuado(s).

O modelo usado de prontuário eletrônico pode ficar a cargo de cada instituição ou conforme modelo do software médico adotado, caso esteja obedecendo as diretrizes.

Para os atendimentos hospitalares, é importante que a ficha clínica médica ou prontuário eletrônico seja preenchido no atendimento ambulatorial, atendimento de urgência, evolução da enfermagem e outros profissionais assistentes (nas internações, as evoluções devem ser diárias), partograma (para obstetrícia), prescrição médica, prescrição de enfermagem e outros assistentes, exames complementares, descrição cirúrgica, anestesia, débito do centro cirúrgico ou obstétrico, resumo de alta e boletins médicos, sendo que o nome completo do paciente deverá constar em todas as folhas do prontuário eletrônico.

O que não deve ser feito

O Conselho ainda explica algumas atitudes que devem ser evitadas no prontuário, como: escrever à lápis, usar líquido corretor (branquinho), deixar folhas em branco e fazer anotações que não se referem ao paciente.

Tempo de arquivamento

Por lei (Resolução CFM 1331/89), o prontuário eletrônico médico é um documento de manutenção permanente pelos médicos e estabelecimentos de saúde, podendo ser, posteriormente, até mesmo usado pelos interessados como meio de prova, inclusive após ter transcorrido o prazo prescricional de 20 anos.

Os documentos originais que compõem o prontuário devem ser arquivados por, no mínimo, 10 anos, considerando a última data de atendimento do paciente.

Ao fim desse prazo, o prontuário poderá ser substituído por outros métodos de registro que assegurem a restauração plena das informações, como a microfilmagem, e os originais podem ser destruídos.

A responsabilidade da guarda dos documentos é dos médicos, diretores clínicos e diretores técnicos das clínicas, consultórios e hospitais.

Acesso

Caso o próprio paciente solicite o seu prontuário, o médico deverá fornecê-lo, assim como também é obrigado a prestar esclarecimentos necessários para a compreensão do documento.

O médico também não pode deixar de fornecer laudo ao paciente, quando em caso de encaminhamento ou transferência para continuidade nos tratamentos ou na alta, caso solicitado.

Além disso, é essencial que o médico mantenha o sigilo das informações contidas nos prontuários, que são confidenciais.

É válido lembrar que o prontuário pertence ao paciente e que, por delegação dele, o médico pode ter acesso.

Então, é um direito de todos os pacientes terem acesso, a qualquer momento, aos seus prontuários, recebendo por escrito o diagnóstico e o tratamento indicado, com a identificação do nome do médico e o número de registro no órgão de regulamentação e controle da profissão (como o CRM). O paciente também poderá solicitar cópias dos seus prontuários eletrônicos.

Esses mesmos direitos se estendem para o responsável legal do paciente, em caso de pacientes menores de idade ou incapazes.

Até pouco tempo atrás, o acesso ao prontuário era de exclusividade do médico. Contudo, hoje, esse conjunto de informações deve ser colhido de forma multidisciplinar, assim como deve ser a assistência à saúde.

Com os avanços tecnológicos, a tendência é que cada paciente carregue seu próprio prontuário eletrônico, contendo as informações médicas e de todos os demais profissionais da saúde que trataram do seu caso.

Qual a importância da ficha clínica médica ou prontuário eletrônico?

Esse é um documento extremamente importante, funcionando como uma comunicação oficial entre o paciente e o médico e o paciente e os demais profissionais da saúde.

É a partir dessas informações que será possível dar continuidade nos tratamentos do indivíduo, entendendo o que já foi feito, hipóteses levantadas, problemas de saúde anterior, alergias a medicamentos etc.

Dessa forma, este histórico ajuda os profissionais a realizarem uma avaliação mais ampla e completa do paciente, apoiando diagnósticos precoces, tratamentos eficazes e ações de prevenção.

Além disso, o prontuário também é um documento que pode ser usado em casos de processos judiciais, como imperícia, erros médicos e outros.

Por isso, ele sempre deve ser preenchido adequadamente e arquivado pelo tempo descrito em lei, provando as suas condutas e o porquê de cada ação tomada e tratamento proposto.

O que é o prontuário eletrônico e como ele funciona?

Os avanços tecnológicos também têm permitido que a saúde se aprimore, sobretudo as relações entre médico e paciente. Isso significa novas maneiras de se pensar a ficha clínica médica e também de armazená-la.

O prontuário eletrônico é a versão digital do documento físico em papel, usado para coletar e arquivar as informações do paciente.

A vantagem é a facilidade de arquivamento, já que esses itens podem ser arquivados em nuvem, em um servidor seguro, mantendo o sigilo médico e com acesso apenas por pessoas autorizadas.

Esse prontuário pode ser preenchido de forma rápida, diretamente no software de gestão da clínica, por exemplo, caso ela conte com essa funcionalidade. Além da facilidade de armazenamento, ainda é possível que o médico alie outras mídias, tornando a documentação mais completa.

Por exemplo, é possível tirar fotos ou fazer vídeos para acompanhar a evolução do paciente, algo muito interessante nos casos de dermatologia ou até de cirurgia plástica e também de recuperação ortopédica. Ainda existem softwares capazes de integrar o prontuário a outras demandas, como a prescrição eletrônica, enviando as informações de medicamentos direto para a farmácia, evitando o acúmulo de papéis.

Independentemente do modelo escolhido, é muito importante que a ficha clínica médica seja feita de maneira adequada, coletando todas as informações necessárias dos pacientes, e arquivada de forma segura, impedindo o acesso de pessoas não autorizadas.

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